La tutela judicial efectiva del derecho a la salud
Comentario al fallo “Vidal Quera, Amengual Rodolfo c/SIMECO (Servicios Consejo Salud SIMECO) y otro s/Acción Meramente Declarativa de Inconstitucionalidad” [1]
Camila F. Leotta[2]
I– Hechos [arriba]
El actor promovió Acción Declarativa de Certeza en los términos del art. 322 del CPCCN contra el Estado Nacional – Poder Ejecutivo Nacional y la entidad de medicina prepaga SIMECO (Servicios Consejo Salud Simeco) del Consejo Profesional de Ciencias Económicas de la Ciudad de Buenos Aires, con el objeto de hacer cesar el estado de incertidumbre existente con relación a la legitimidad y aplicación en el caso concreto de los art. 267 y 269 del Decreto de Necesidad y Urgencia 70/23[3] cuya inconstitucionalidad se pretende, requiriendo se deje sin efecto los aumentos realizados en los servicios de salud prestados.
En ese sentido, manifestó que tiene 78 años de edad, es jubilado y se encuentra afiliado a SIMECO, requiriendo de permanentes prestaciones de salud y seguimiento médico por haber sufrido un Accidente Cerebro Vascular en el año 2017 junto con problemas cardiacos.
Luego de publicado el DNU, la accionada habría aumentado de forma desproporcionada, conforme los dichos del actor, las cuotas por el servicio de medicina prepaga con vigencia enero de 2024.
Refirió que, con vencimiento el 10/01/24 la demanda facturó el periodo 1/2024 por un importe de $188.472, sin embargo, procedió a efectuar un nuevo aumento con vencimiento el 22/01/24, por $79.325 en concepto de diferencia de cuota por incremento autorizado, lo cual generó un total de $267.787, es decir un aumento del 62%, únicamente por el mes de enero de 2024 comparado con el pago del mensual diciembre 2023.
Fundamentó la inconstitucionalidad de la normativa3 que modificó el marco regulatorio de la medicina prepaga y de las obras sociales, toda vez que no se cumplió con el mecanismo constitucional propio de la excepción y trasgredió, por tanto, lo dispuesto en el art. 99 inc. 3 de la C.N, generando en sí y en su grupo familiar un gravamen irreparable.
Por último, solicitó el dictado de una medida cautelar de no innovar, hasta tanto se resuelva la petición de fondo, a fin de que se readecuen las cuotas de su plan asistencial, limitándose a efectuar los aumentos autorizados por la autoridad de aplicación en los términos del art. 17 de la Ley N° 26.682[4].
II– Fundamentos de la Sentencia [arriba]
En primer término, menciona el Sr. Magistrado que el DNU 70/23 dictado por el PEN resulta una norma que modifica el marco regulatorio de las empresas de medicina prepaga y de las obras sociales (Ley N° 26.682) derogando mediante el art. 267 los arts. 5 incs. G y M y sustituyendo mediante el art. 269 la redacción del art. 17.
De este modo, continúa explicando, se han derogado las funciones de la Autoridad de Aplicación quien fiscalizaba el cumplimiento de las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO), los contratos y planes, pero fundamentalmente en el art. 17 (sustituido) debía fiscalizar y garantizar la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.
Respecto del aumento de las cuotas la Autoridad de Aplicación, previo al dictado del DNU, debía autorizar el aumento cuando el mismo este fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable calculo actuarial de riesgos.
En autos, conforme la prueba acompañada, resulta claro que los aumentos para el mes de enero 2024 resultaron superiores al 62% de lo abonado en el mes de diciembre de 2023.
Respecto, en primer lugar, de la medida cautelar, se resolvió no ordenar el informe previsto en el art. 4 de la Ley N° 26.854[5], en el entendimiento que el caso se encuentra abarcado por las excepciones del inc. 3, es decir, la tutela de la vida digna conforme la Convención Americana de Derechos Humanos, la salud o un derecho de naturaleza alimentaria.
Así, consideró que las circunstancias que rodean la condición de jubilado de quien requiere tutela judicial efectiva, sumado a la ausencia de afectación a un interés público, que la medida no producirá efectos jurídicos irreversibles, más la concurrencia de los demás requisitos, hacen suponer sin ambages la procedencia la suspensión del acto estatal en ciernes.
Por otro lado, resalta que no surgiría de las facturas acompañadas justificación o detalle del aumento que permitiría a la accionante tener mayor información al respecto y conocer el motivo que condujo al valor final comunicado.
III– Resolución [arriba]
En ese sentido, el Magistrado a cargo ordenó la suspensión de la aplicación de los arts. 267 y 269 del DNU 70/2023 dejando sin efecto los aumentos realizados por SIMECO, obligando a limitarse a efectuar los aumentos autorizados por la autoridad de Aplicación en los términos del art. 17 de la Ley N° 26.682 hasta tanto se dicte sentencia definitiva (art. 304 CPCC).
Por otro lado, impuso que debía acreditar la demandada el cumplimiento de lo dispuesto en el plazo de 48 horas bajo apercibimiento de ley.
IV– Normativa cuestionada [arriba]
DNU 70/23 – Art. 267 Deróganse los arts. 5°, incisos g) y m), 6°, 18, 19, 25 inciso a) y 27 de la Ley N° 26.682.
Dichos artículos establecen:
Ley N° 26.682 art. 5 inc. g y m: Objetivos y Funciones. Son objetivos y funciones de la Autoridad de Aplicación:
g) Autorizar y revisar los valores de las cuotas.
m) Transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en el Registro que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota.
Ley N° 26.682 art. 6: créase como órgano de articulación de las funciones fijadas en la presente ley una Comisión Permanente que estará constituida por tres (3) representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas.
Ley N° 26.682 art. 18: la Autoridad de Aplicación debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados.
Ley N° 26.682 art. 19: los modelos de contratos deben adecuarse a los modelos que establezca la Autoridad de Aplicación.
Ley N° 26.682 art. 25 inc. a: los recursos del Ministerio de Salud, están constituidos por: una matrícula anual abonada por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación.
Ley N° 26.682 art. 27: créase como órgano consultivo un Consejo Permanente de Concertación, integrado ad–honorem por representantes del Ministerio de Salud, de la Autoridad de Aplicación de la Ley N° 24.240. El Ministerio de Salud dictará el reglamento de funcionamiento del citado consejo.
DNU 70/23 – Art. 269: sustituyese el art. 17 de la Ley N° 26.682, por el siguiente:
“Cuotas de Planes. Los sujetos comprendidos en el art. 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de TRES (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria”.
Dicho artículo antes tenía la siguiente redacción:
“la Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.
La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.
Los sujetos comprendidos en el art. 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria”.
V– La relación jurídica entre los/as afiliados/as y las empresas de medicina prepaga [arriba]
Entre los afiliados/as y las empresas de medicina prepaga existe un vínculo contractual, más específicamente los une un contrato de adhesión.
El vínculo existente entre una organización de medicina prepaga y el paciente–afiliado es de origen contractual. Se trata de un contrato de adhesión, puesto que la empresa ofrece a los potenciales afiliados un convenio con cláusulas predispuestas que ellos pueden aceptar o no, pero no modificar ni negociar. A lo sumo tendrán la posibilidad de elegir entre varios planes diferentes pero todos ellos elaborados por esa empresa[6].
En estos supuestos, el poder de negociación es nulo, más el/la eventual afiliado/a solamente tiene la posibilidad de cotejar lo que ofrecen distintas empresas de medicina prepaga o dentro de las mismas los diferentes planes existentes.
Nos encontramos entonces con una parte más débil, que es la adherente, lo que genera que la relación contractual contenga ciertos desequilibrios que el sistema jurídico o, en su defecto, la jurisprudencia debe proteger.
Los contratos de adhesión no se rigen por los mismos principios y las mismas reglas que regulan a los contratos paritarios[7].
Conforme el CCyCN, el contrato por adhesión es aquel mediante el cual uno de los contratantes adhiere a cláusulas generales predispuestas unilateralmente, por la otra parte o por un tercero, sin que el adherente haya participado en su redacción[8].
Por otro lado, dispone que las cláusulas ambiguas predispuestas por una de las partes se interpretan en sentido contrario a la parte predisponente[9].
Asimismo, se deben tener por no escritas: a) las cláusulas que desnaturalizan las obligaciones del predisponente; b) las que importan renuncia o restricción a los derechos del adherente, o amplían derechos del predisponente que resultan de normas supletorias; c) las que por su contenido, redacción o presentación, no son razonablemente previsibles[10].
Los contratos celebrados con las medicinas prepagas también forman parte de la especie de contratos de consumo por lo que quedan comprendidos en el marco regulatorio de la Ley N° 24.240[11] de Defensa del Consumidor.
En el art. 38 de dicho cuerpo normativa, se dispone que a autoridad de aplicación vigilará que los contratos de adhesión o similares, no contengan cláusulas abusivas. La misma atribución se ejercerá respecto de las cláusulas uniformes, generales o estandarizadas de los contratos hechos en formularios, reproducidos en serie y en general, cuando dichas cláusulas hayan sido redactadas unilateralmente por el proveedor de la cosa o servicio, sin que la contraparte tuviere posibilidades de discutir su contenido.
El contrato por adhesión a cláusulas predispuestas o condiciones generales es aquel en que la configuración interna del mismo (reglas de autonomía) es dispuesta anticipadamente solo por una de las partes (predisponente, profesional, proveedor, empresario, etc.), de modo que si la otra decide contratar, debe hacerlo sobre la base de aquel contenido[12].
Es decir, en ambas normativas se regula este tipo de acuerdo, a fin de proteger a la parte más débil, es decir, aquella que no ha podido negociar las cláusulas que firma.
Si bien es cierto que la parte presta su consentimiento al momento de adherir a dicho contrato, la realidad es que las opciones ofrecidas en el mercado no son amplias, y la posibilidad de discutir las condiciones del mismo es invalidada.
En ese sentido, si una persona quiere contratar una empresa de medicina prepaga, debe acatar lo que ofrecen los distintos prestadores de servicio.
Eso deriva, asimismo, en que el contrato sea rígido, por lo cual el esquema es determinado por la empresa que realiza la propuesta de cobertura de salud.
VI– Conclusiones [arriba]
Cabe resaltar que existe un estado de vulnerabilidad respecto del contratante, ya que la alternativa de la que dispone el adherente consiste en no contratar –hipótesis excepcional, pues habitualmente se halla en estado de compulsión, del cual no puede sustraerse, pues necesita del bien o servicio que presta el predisponente, preferentemente en ocasión del ejercicio de un monopolio de hecho o de derecho– o, en su defecto, contratar, en cuyo caso debe adherir en bloque contenido redactado por el profesional[13].
En este caso, estamos en presencia de un contrato en el que también se incluye el Derecho a la salud, toda vez que el servicio prestado y ofrecido es para proteger la salud, las enfermedades y el estado de bienestar del adherente.
La importancia de un control por parte del estado para resguardar el Derecho a la Salud es fundamental, porque los contratos de adhesión están “pre redactados”, lo que constituye una restricción al principio de libertad de contratación, en perjuicio de quien contrata con una empresa creadora del texto contractual[14].
Es decir, quien desea ser beneficiario de un servicio de salud, no puede establecer cómo se prestará el servicio o cómo se producirán los aumentos, sino que se encuentra sujeto a lo dispuesto por quien ofrece la contratación.
Entonces, al existir cláusulas predispuestas de tipo general, debe poder revisarse que en el caso concreto no implique un grave perjuicio a quien contrata, por ejemplo, en el caso en análisis el aumento efectuado por la demandada.
Notas [arriba]
[1]FSM. VIDAL QUERA, AMENGUAL RODOLFO c/ SIMECO (SERVICIOS CONSEJO SALUD SIMECO) Y OTRO s/ACCION MERAMENTE DECLARATIVA DE INCONSTITUCIONALIDAD, EXPTE. N° 240/2024. JUZGADO FEDERAL EN LO CIVIL, COMERCIAL Y CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE SAN MARTIN Nº 2– SECRETARIA Nº 3, 31/01/24.
[2] Abogada (UNLAM, 2016). Diplomada en Derecho Previsional (AABA–UBA, 2019). Especialista en Derecho Judicial (UCES, 2022). Egresada del Programa de Formación de Aspirantes a Magistrados (Escuela Judicial PJN, 2021), en espera de entrega del diploma. Especialista en Docencia Universitaria (UAI, 2023). Doctoranda en Derecho (UNLZ, inicio: 2023). Empleada en el Ministerio Público Fiscal de la Nación. Docente de la materia Derecho de la Seguridad Social (UNLZ y UCES) y de Relaciones Laborales (UCES).
[3] B.O. 21/12/23.
[4] B.O. 16/05/11.
[5] B.O. 29/04/13.
[6] CNCom, Sala B, in re "Vons, Guillermo José María c/ AMSA Asistencia Médica Social Argentina SA", del 26–10–09.
[7] SHINA FERNANDO E., Los contratos de adhesión en el Código Civil y Comercial. Tercera Parte. Id SAIJ: DACF210131.
[8] Art. 984 CCyCN.
[9] Art. 987 CCyCN.
[10] Art. 988 CCyCN.
[11] B.O. 13/10/93.
[12] Código Civil y Comercial de la Nación Comentado. Sistema Argentino de Información Jurídica SAIJ – INFOJUS Libro Tercero – Arts. 724 a 1250 edición actualizada 2022 Directores: Marisa Herrera – Gustavo Caramelo – Sebastián Picasso.
[13] Código Civil y Comercial de la Nación Comentado. Ob. Cit.
[14] Código Civil y Comercial de la Nación Comentado. Ob. Cit.
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