La relación de causalidad en las enfermedades profesionales

Aplicación del Certificado de Evaluación Epidemiológica para la Prevención Primaria de Riesgos Laborales (CEPRIL)

Claudio Osvaldo García

1. Introducción [arriba] 

Dentro de las actuales aplicaciones del riesgo en epidemiología laboral, las referidas a la prevención de accidentes y el establecimiento de la causalidad de las enfermedades profesionales son las que han adquirido mayor trascendencia.

En tal sentido, la normativa vigente (ref. 1, 2, 3,), hace referencia a métodos (ref. 4, 5, 6, 7) que tienen por objetivo evaluar los riesgos y poner luz sobre las relaciones de causalidad.

Dentro de estos métodos se encuentra el epidemiológico.

Por otra parte, y en lo que se refiere a la forma de determinar si estamos o no en presencia de una enfermedad profesional, la legislación vigente alude a la necesidad de que cumplan requisitos mínimos que garanticen un correcto diagnóstico de situación.

A su vez, se destaca el hecho de que estos cuatro componentes deben estar todos presentes en el caso bajo análisis, para poder afirmar que estamos ante la presencia de una enfermedad profesional (método científico).

Los componentes a los que aludimos son, a saber:

1. Presencia del agente de riesgo en el medio laboral,

2. Presencia de exposición al agente de riesgo del trabajador afectado,

3. Presencia de la enfermedad vinculada al agente de riesgo,

4. Presencia de relación de causalidad entre el agente de riesgo y la enfermedad.

Los puntos 1, 2, 3 forman parte de los actuales requerimientos de pericia de parte para la elaboración de dictámenes y resolución de conflictos generados a partir de las demandas que actualmente se tramitan en los juzgados de todo el país, tanto en los fueros laboral como civil.

El punto 4, a pesar de estar citado explícitamente en la legislación vigente (ref. 1, 2), no ha sido considerado hasta el presente por la alegación de la defensa de quienes han sido demandados por considerarlos responsables de un caso de enfermedad profesional; como así tampoco por quienes se desempeñan en la Justicia u Organismos de control.

Tampoco se observa que en los reclamos por enfermedades profesionales o accidentes, se presenten pruebas que permitan inferir la presencia de asociación (o relación de causalidad) entre el agente de riesgo invocado como causal y la enfermedad presuntamente adquirida en el ambiente de trabajo.

Dicho esto, de lo que podemos estar seguros es que la falta de información sobre cualquiera de los cuatro componentes antes mencionados, dará por resultado una investigación incompleta y con enormes probabilidades de calificar al evento (accidente o enfermedad) en forma equivocada cometiendo errores tanto tipo I como tipo II (los que no conozcan este tema pueden buscar su definición en Wikipedia).

Este es el bache que viene a cubrir el CEPRIL, el estudio y punto de pericia de la relación de causalidad entre el agente de riesgo presuntamente laboral, y la enfermedad profesional o accidente emergente o denunciado.

En otras palabras, el análisis y prueba de la asociación numérica entre riesgo y la enfermedad, entre causa y efecto.

Conocer si existe, en primer lugar una ASOCIACION entre la supuesta causa (agente de riesgo) y el efecto (la enfermedad profesional); y en segundo término, si la ASOCICACION detectada es CAUSAL o NO (relación espuria).

En la formulación de este razonamiento existen varias razones justificatorias, a saber:

1. La necesidad de evaluar la “relación de causalidad” está incluida en el Decreto PEN N° 658/96, de la Ley N° 24.557.

2. La evaluación de la “relación de causalidad” o pericia epidemiológica, tiene la misma jerarquía formal y legal que la pericia sobre el agente de riesgo, sobre el trabajador expuesto y la enfermedad.

3. La relación de causalidad aporta información nueva y distinta a la obtenida en las pericias sobre el agente de riesgo, el trabajador expuesto y la enfermedad.

4. Esta metodología de análisis pericial ha sido refrendada en la Ley N° 26.773.

5. El conocimiento de la “relación de causalidad” resuelve un problema de demarcación (ART, OBRA SOCIAL, HOSPITAL PUBLICO) en la responsabilidad de la cobertura médica de la enfermedad.

6. La investigación epidemiológica sobre la “relación de causalidad” proporciona prueba documental objetiva, de características numéricas (indicadores).

7. El conocimiento de la existencia o NO de una legítima relación de causalidad, proporcionado por la pericia epidemiológica, contribuye a mejorar la efectividad de las medidas preventivas en los casos en que se demuestre que el agente de riesgo laboral es determinante en la ocurrencia del infortunio bajo estudio.

Ahora bien, volviendo al tema del estudio de la presencia o NO de una ASOCIACION entre el agente de riesgo laboral y la enfermedad, debemos tener en cuenta que las posibles explicaciones de una supuesta relación de asociación son múltiples.

Estas alternativas o respuestas (cinco) han sido consideradas por Hulley y Cummings(ref.8), 1993, en sus estudios sobre tabaco y alcohol e infarto de miocardio y son las siguientes:

1. El azar.

2. El sesgo.

3. La relación efecto-causa.

4. La relación efecto-efecto.

5. La relación causa-efecto.

Esto resulta particularmente importante debido a que se sabe desde hace mucho tiempo que la sola presencia del agente de riesgo y la enfermedad generada por este, no son suficiente evidencia científica para establecer un vínculo asociativo y menos aún causal entre ambos factores.

Con esto último queremos decir que el agente de riesgo y la enfermedad pueden coexistir en un mismo individuo y el primero no ser la causa de la segunda.

En tal sentido, y como se observa en el listado anterior de las cinco opciones, sólo una nos habilita para hablar de una relación de causalidad legítima entre el agente de riesgo y la enfermedad.

Esta situación debe ser muy tenida en cuenta, y por esa razón ha sido mencionada en la legislación de la Ley N° 24.557 y refrendada en la Ley N° 26.773.

Estará bajo la responsabilidad de la pericia epidemiológica, que como veremos más adelante tiene componentes preventivos y reparativos (doble aplicación),identificar con idoneidad a cuál de ellas corresponde cada caso de una nueva enfermedad emergente o denunciada.

2. Propósitos y método de la pericia [arriba] 

1. Demostrar en forma objetiva la existencia o ausencia de asociación numérica “significativa” entre el agente de riesgo laboral y la enfermedad.

2. Aportar prueba documental sobre causalidad.

3. Orientar acerca de las medidas preventivas a implementar en el terreno (efectividad).

Materiales necesarios para la pericia:

Se realizará un estudio epidemiológico de la población laboral fuente del caso bajo estudio.

Serán estudiados los agentes de riesgo vinculados a la enfermedad a partir datos disponibles o relevados para tales fines.

Se confeccionará una base de datos o se realizarán tablas de contingencia según sea necesario o corresponda a cada caso.

Se aplicarán los indicadores epidemiológicos enunciados en la legislación vigente (ref. 1, 2, 3).

Se utilizaran los programas de epidemiología y estadística EPI.INFO 6.04d (OPS-OMS) y SPSS.

El modelo de estudio soporte a realizar podrá ser retrospectivo, concurrente o prospectivo.

Los indicadores y las pruebas estadísticas se adecuaran a los objetivos, normativa vigente, referencias bibliográficas y tipo de datos.

Podrán utilizarse el Riesgo Relativo, Odds Ratio, Hazard Ratio, Riesgo Atribuible en Expuestos y Riesgo Atribuible Poblacional según corresponda.

Se trabajara en un clima de absoluta reserva amparada en el secreto profesional.

3. Resultados [arriba] 

Se generará un informe de situación con información colectiva (empresa) e individual (trabajadores) presentada mediante cuadros, tablas, gráficos e indicadores.

En función de los niveles de análisis alcanzados se dispondrá de información sobre:

1. La presencia o NO de ASOCIACIÓN en la población laboral entre la enfermedad supuestamente profesional o accidente (emergente o denunciada) y el agente de riesgo presuntamente involucrado: chi2 (prueba de chi cuadrado de Pearson) con sus correspondiente significación estadística.

2. Control de la interacción y factores de confusión (relación efecto-efecto).

3. La presencia o NO de verdadero RIESGO laboral a decir de indicadores como el Riesgo relativo, Odds Ratio y/o Hazard Ratio con sus correspondientes intervalos de confianza (Requerimiento del Decreto PEN 658/96).

4. La presencia o NO de RELACION DE CAUSALIDAD a decir de los criterios de determinación.

5. Indicadores de la efectividad de la prevención como el Riesgo Atribuible en Expuestos y el Riesgo Atribuible Poblacional.

6. El PRONOSTICO INDIVIDUAL y la PERTENENCIA a GRUPO del trabajador afectado y del resto de los trabajadores de la empresa.

Finalizado el estudio se procederá a realizar una presentación de los resultados al personal responsable de la solicitud.

Se podrá elaborar un breve informe con las sugerencias pertinentes en términos tanto preventivos como defensivos.

Se extenderá una constancia o certificado de evaluación epidemiológica para la prevención primaria de riesgos laborales, según corresponda; que responderá a los contenidos del Decreto 658/96, firmado y sellado por un profesional idóneo en epidemiología laboral y matriculado.

Este último podrá utilizarse como prueba documental y pericia de parte (evaluación de la relación de causalidad (punto de pericia epidemiológica).

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[1] DECRETO PEN 658/96.
[2] LAUDO 405/96 MTSS.
[3] EPIDEMIOLOGÍA y ADMINISTRACIÓN de SERVICIOS de SALUD; Alan Dever G. E; O.P.S, O.M.S.
[4] EPIDEMIOLOGÍA; de Ustarán J. K, EUDEBA.
[5] EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA; Beaglehole R, O.P.S.
[6] EPIDEMIOLOGÍA; Guerrero, González, Medina, ADDISON-WESLEY IBEROAMERICANA.
MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO y SALUD de la COMUNIDAD; Rey Calero J, INTERAMERICANA.
DISEÑO DE LAS INVESTIGACIONES CLINICAS, 3ed. Autor: Stephen B Hulley, Steven R Cummings, Warren S Browner, Deborah G Grady, Thomas B Newman.